DICHIARAZIONE
SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI STATO CIVILE (ART.
2 LEGGE 4.1.68, N. 15 ART. 3, COMMA 10, LEGGE 15.5.1997. N. 127)
Spett.le ______________________________________________
(Ente o Istituzione al quale si intende presentare
il modulo)
| Il/La sottoscritto/a
___________________________________________________________________ |
|
(Cognome)
(Nome) |
| Nato a
____________________________________________________________________________ |
|
(Luogo)
(Provincia)
(data) |
| Residente
a________________________________________________________________________ |
|
(Luogo)
(Via/Piazza)
(N° civico)
|
DICHIARA
DI ESSERE DI STATO CIVILE
| ( ) |
celibe / nubile |
| ( ) |
coniugato/a con
__________________________________________________________________ |
|
(cognome) (nome) |
| ( ) |
vedovo/a di
______________________________________________________________________ |
|
(cognome) (nome) |
| _________________________________ |
________________________________ |
| Luogo e data |
Firma |
La firma non deve essere autenticata e la
sottoscrizione non deve avvenire necessariamente
alla presenza dell'impiegato dell'amministrazione che ha richiesto il
certificato