DICHIARAZIONE
SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI RESIDENZA
(ART. 2 LEGGE 4.1.68, N. 15 ART. 3, COMMA 10, LEGGE 15.5.1997. N. 127)
Spett.le______________________________________________
(Ente o Istituzione al quale si intende presentare il
modulo)
| Il/La sottoscritto/a
___________________________________________________________________ |
|
(Cognome)
(Nome) |
| Nato a____________________________,
_(________________)_,____________________________ |
|
(Luogo)
(Provincia)
(data) |
DICHIARA
DI ESSERE RESIDENTE
| a______________________________________,____________________________,_______________ |
|
(Luogo)
(Via/Piazza)
(N.Civ.) |
| _____________________________ |
_________________________ |
| Luogo e data |
Firma |
La firma non deve essere autenticata e la
sottoscrizione non deve avvenire necessariamente
alla presenza dell'impiegato dell'amministrazione che ha richiesto il
certificato