DICHIARAZIONE
SOSTITUTIVA DI GODIMENTO DEI DIRITTI POLITICI
(ART. 2 LEGGE 4.1.68, N. 15
ART. 3, COMMA 10, LEGGE 15.5.1997. N. 127)
Spett.le______________________________________________
(Ente o Istituzione al quale si intende presentare il
modulo)
| Il/La sottoscritto/a
___________________________________________________________________ |
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(Cognome)
(Nome) |
| Nato
a____________________________,
_(________________)_,___________________________ |
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(Luogo)
(Provincia)
(data) |
| Residente
a____________________________, ________________________________,__________ |
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(Luogo)
(Via/Piazza)
(n.civ.) |
DICHIARA
DI GODERE DEI DIRITTI POLITICI
| _____________________________ |
_____________________________ |
| Luogo e data |
Firma |
La firma non deve essere autenticata e la
sottoscrizione non deve avvenire necessariamente
alla presenza dell'impiegato dell'amministrazione che ha richiesto il
certificato
|