DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DI CERTIFICAZIONE DI DECESSO (ART.
2 LEGGE 4.1.68, N. 15 ART. 3, COMMA 10, LEGGE 15.5.1997. N. 127)
Spett.le______________________________________________
(Ente o Istituzione al quale si intende presentare il
modulo)
| Il/La sottoscritto/a
___________________________________________________________________ |
|
(Cognome)
(Nome) |
| Nato/a
a________________________________________(________________)__________________ |
|
(Luogo)
(provincia)
(data) |
| Residente a
___________________________, _______________________________, ____________ |
|
(Luogo)
(via/piazza)
(n.civ.) |
DICHIARA
IL DECESSO
| di__________________________________________________________________________________ |
|
(Cognome)
(Nome)
(genitore, coniuge, figlio/a) |
| Nato/a
a________________________________________(________________)
il__________________ |
|
(Luogo)
(provincia)
(data) |
| Residente in vita a
________________________, _______________________________, __________ |
|
(Luogo)
(via/piazza)
(n.civ.) |
| Avvenuto
a________________________________________(________________)
il________________ |
|
(Luogo)
(provincia)
(data) |
| _____________________________ |
___________________________ |
| Luogo e data |
Firma |
La firma non deve essere autenticata e la
sottoscrizione non deve avvenire necessariamente
alla presenza dell'impiegato dell'amministrazione che ha richiesto il
certificato
|