DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DI CERTIFICAZIONE DI CITTADINANZA (ART.
2 LEGGE 4.1.68, N. 15 ART. 3, COMMA 10, LEGGE 15.5.1997. N. 127)
Spett.le______________________________________________
(Ente o Istituzione al quale si intende presentare il
modulo)
| Il/La sottoscritto/a
___________________________________________________________________ |
|
(Cognome)
(Nome) |
| Nato a____________________________,
_(________________)_,___________________________ |
|
(Luogo)
(Provincia)
(data) |
| Residente a____________________________,
________________________________,__________ |
|
(Luogo)
(Via/Piazza)
(n.civ.) |
DICHIARA DI
ESSERE CITTADINO/A __________________
| _____________________________ |
_____________________________ |
| Luogo e data |
Firma |
La firma non deve essere autenticata e la
sottoscrizione non deve avvenire necessariamente alla presenza dell'impiegato
dell'amministrazione che ha richiesto il certificato
|